尽管第三方作为政府医保管理部门的基金监管工作的受托方-怎样写新闻
点击关闭

部门社会-尽管第三方作为政府医保管理部门的基金监管工作的受托方-怎样写新闻

  • 时间:

谢娜兼任央视主持

三、 取得的初步成效一是高頻次的監管巡查形成高壓態勢,市場風氣通過整肅根本性好轉,醫療服務行為及就醫行為進一步規範。自2017年1月至2019年6月,第三方監管服務中心累計巡查協議醫療機構704家次,床旁核查17270人次,巡查社區(診所)487家次,巡查藥店1719店次,進行視頻監控巡查10138次;外傷核查10063人次,異地核查3427人次,專家審核1457件。通過巡查監管,有效防止了欺詐騙保、過度醫療等違法違規行為的發生,規範了協議機構的服務行為及參保人員的就醫行為,維護了參保人員權益。

四、關於完善第三方監管服務模式的幾點思考和建議

二是建立長效的政府購買服務機制,發揮市場資源配置作用。將監管服務作交由具備一定資格條件的社會力量進行承辦,符合《政府購買服務管理辦法》的相關規定。因受政府部門人員編製限制及監管的專業性要求,購買社會服務應作為一項長期戰略。政府有要求,醫保有需求,社會有共識,工作有經驗,各方有積極性,調動社會多方資源共同參与基金監管工作,豐富醫保監管力量。

一、項目實施背景張家港是蘇州所轄的縣級市,經濟發達,近年來的全國百強縣排名為前三名。張家港也是國內全民基本醫療保障體系建設比較快的城市之一,早在2012年就實現了城鎮職工醫保與城鄉居民醫保之間政策接軌、平台合軌和管理並軌。城鎮職工和城鄉居民的參保人數達103萬人,基本醫療保險參保率達99.6%以上。在引入第三方監管服務前,張家港基本醫療保險基金稽核監管主要面臨以下困境:

一是成立第三方監管服務中心,實現醫保稽查與第三方監管服務的一體化運行。人保健康和中國人壽共同成立了「第三方監管服務中心」,兩家公司共派駐了15名工作人員與醫保經辦部門合署辦公,派駐人員中具有醫學背景的11人,取得衛生專業技術職稱人數7人,針對醫療服務的專業性和複雜性,另聘請了2名具有主任醫師職稱的醫療專家長期服務本項目。第三方監管服務工作不僅作為一項常態化的監督手段,同時也與醫保部門開展的專項抽查、舉報檢查、飛行檢查等進行協同安排,實現了醫保稽查與第三方監管服務的一體化運行,拓寬了醫保監管的深度和廣度,提升了監管效率。

二、主要做法為貫徹落實國家醫改提出的「強化醫療保障對醫療服務的監控作用」的要求,為解決張家港醫保基金監管的困境,2016年年底張家港市人力資源和社會保障局根據國務院辦公廳《關於政府向社會力量購買服務的指導意見》(國辦發〔2013〕96號)相關規定,通過公開招標確定由「人保健康和中國人壽組成的共保體」以第三方的形式,參与張家港社會基本醫療保險的基金監管工作。第三方按照承辦合同要求,派駐具有醫學等相關專業背景的工作人員與政府部門合署辦公,並依據相關政策法規,對當地協議醫療機構的醫療行為、協議藥店的銷售行為及參保人員的就醫行為進行稽核監督。政府醫保部門負責對第三方的監管服務進行指導和監督,並通過建立考核獎懲激勵機制,促進第三方服務效能的提升。自2017年1月正式實施第三方監管項目以來至2019年6月份,當地累計查處違規案例5640件,違規金額1239萬元, 處罰金額232萬元,追回費用625萬元。該市第三方監管的主要做法包括:

——基於張家港社會基本醫療保險第三方監管服務項目

一是過度醫療的現象比較普遍。張家港的醫療衛生資源非常豐富。2012年張家港市有410家醫療衛生機構,其中醫院40家,護理院1家、社區衛生服務中心9個,社區衛生服務站及村衛生室225個,當地醫院民營化程度較高,40家醫院中有33家民營醫院,其中包括1家三級民營醫院。該地每萬人擁有的床位數達到了48.42張,遠高於其他周邊的常熟(42.82張)、崑山(30.77張)和太倉(45.05張)。當年度張家港市的常駐人口入院率達到了17.48%,高於蘇州市平均水平近5個百分點。當年度醫保基金收支已經存在赤字。

一是健全基金監管法律法規,明確第三方作為監管服務主體的法律地位、監管權限和責任。儘管第三方作為政府醫保管理部門的基金監管工作的受託方,但目前也僅限於合同上的委託代理關係,在行使基金監管權時,往往被協議單位和參保人員所質疑,因此亟需以法律法規的形式明確第三方監督主體的法律地位、相應的權利和責任。

隨着醫保的擴面提費,《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》顯示,2018年參加全國基本醫療保險的人數已達134459萬人,參保率穩定在95%以上,基本實現人員全覆蓋,當年度醫保基金總收入已經超過2萬億元,占當年GDP比重2.4%。醫保基金是13億參保人員的救命錢,如何進行有效監督,是目前醫保監管部門面臨的一項重要課題。江蘇張家港2017年開始探索引入社會基本醫療保險第三方監管服務,自項目運行以來取得了初步成效。

二是梳理重控風險點,建立醫保監管標準化手冊,健全醫保監管知識庫。當地醫保部門通過總結整理第三方監管過程中發現的違規問題:對可能涉及的違規行為發生機構和違規現象進行畫像,對違規行為分類描述、對監管稽查中採用的方法和措施、核查的操作流程、對應可運用的防範措施等進行系統的歸納,建立當地醫保監管標準化手冊。目前已梳理完成57條監管稽核操作知識條目,為今後醫保監管提供知識基礎。

【免責聲明】本文僅代表合作供稿方觀點,不代表和訊網立場。投資者據此操作,風險請自擔。

二是開展「三查三核」+「健康管理」的「6+1」經辦工作,創新監管服務新模式。第三方監管服務中心在醫保部門的指導和授權下,重點開展日常巡查、外傷協查、專項檢查、費用審核、異地稽核、專家審核(「三查三核」)工作:對定點單位、參保人群進行日常巡查,重點核查入院手續是否齊全、有無冒名住院、是否存在無指征住院等方面;對重點科室、重點項目、重點人員發現的傾向性問題或特定的內容進行專項檢查;安排工作人員對重點醫療機構進行駐點檢查;對智能監控系統預警數據或可疑數據進行現場排查;依託第三方全國性服務網絡,對轉外就診、異地就醫行為、醫療病歷及票據進行監督核查;定期組織(一般為每季度一次)臨床醫學專家對日常審核中出現的共性的、有疑義的問題集中審核。此外,入張家港第三方監管服務還引入了「健康管理」,通過開展形式多樣的健康教育、健康促進活動及健康科普專家講座,提供健康諮詢和慢性病管理服務,倡導從治療向預防前移,提高醫保基金使用效率。

三是創新經辦管理,促進政府職能轉變,提升管理效率。近年來,越來越多的地區將大病保險、長期護理保險交給第三方商業保險公司經辦,但第三方參与醫保基金監管還比較少見。醫保基金監管服務因涉及面廣量大,專業技術要求高,第三方監管的引入,一方面增強了監管隊伍,豐富了監管手段,強化了監管的專業性和獨立性,另一方面醫保經辦管理部門從面對多個監管對象到僅對第三方的行為的監督,可以釋放更多的精力用於政策規劃、行業管理等行政管理工作中,也體現了醫保的管辦分離,有利於提高經辦管理效率。

二是醫療保險稽核監管人力嚴重不足。張家港市共有協議醫療機構和協議零售藥店合計800餘家,分佈在全市10個鎮區,當時醫保經辦部門僅有20人(其中稽核人員僅4人),服務比例為1:52500,經辦人力嚴重不足,難以對醫保基金實施全面有效的監管。

三是建立信息互聯共享機制,提升監管效率。在確保數據信息安全性和保密性的前提下,充分發揮第三方主體的大數據應用及精算技術的專業性,建立和完善第三方與醫保相關部門的信息互聯共享,有利於開展對醫療服務行為和就診行為的精準監管和主動監管,提高第三方監管服務的質量和效率。

今日关键词:黄晓明回应中餐厅